Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego ad 9

Niemniej należy odnotować kilka ograniczeń. Po pierwsze, złożoność logistyczna procesu wymagała projektu otwartej etykiety, wprowadzającego potencjalne uprzedzenia. Jednak zgodność z procedurą protokołu i lekami badanymi była wysoka, a wskaźnik tymczasowego stosowania inhibitorów glikoproteiny IIb / IIIa w grupie biwalirudyny był niski i podobny do tego w próbie REPLACE-2 z podwójnie ślepą próbą.20 Względne redukcje w powikłaniach krwotocznych z biwalirudyną w porównaniu z heparyną i inhibitorami glikoproteiny IIb / IIIa w niniejszym badaniu były również podobne do tych w badaniu REPLACE-2.20 Potencjalne stronniczość została dodatkowo złagodzona przez zastosowanie ślepych laboratoriów rdzeniowych i orzeczenie o zdarzeniu klinicznym komitet, który wymagał oryginalnej dokumentacji źródłowej do weryfikacji zdarzeń. Po drugie, bolus heparyny podawano w izbie przyjęć około 2/3 pacjentów, a biwalirudynę najczęściej rozpoczynano w laboratorium do cewnikowania serca 30 minut później, przed PCI. Testy interakcji wykazały jednak, że podawanie biwalirudyny znacząco zmniejszyło poważne krwawienie niezależnie od preproceduralnego podawania heparyny, a wstępne podawanie heparyny przed biwalirudyną wiązało się ze słabym trendem w kierunku zmniejszenia poważnych niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych po 30 dniach. Czytaj dalej Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego ad 9

Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego ad 8

40% względne zmniejszenie dużego krwawienia w grupie biwalirudyny w porównaniu z grupą, która otrzymała heparynę z inhibitorem glikoproteiny IIb / IIIa, z podobnymi odsetkami powikłań niedokrwiennych, może zatem wyjaśnić obserwowaną poprawę przeżycia z biwalirudyną u pacjentów ze ST. zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka, który jest obarczony większym ryzykiem niż pacjenci w badaniu REPLACE-2. Ponadto antykoagulacja za pomocą biwalirudyny zmniejszyła występowanie ciężkiej trombocytopenii, która jest również silnie związana ze zgonem u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST oraz z PCI.14,15. Wśród pacjentów, u których udało się wszczepić stent, przypisanie do biwalirudyny w porównaniu z heparyną i inhibitorami glikoproteiny IIb / IIIa spowodowało 17 kolejnych epizodów zakrzepicy w stencie w ciągu pierwszych 24 godzin, co stanowi znaczny wzrost bezwzględny o 1,0%, co było częściowo przesunięte o 7 mniej zdarzeń u pacjentów leczonych biwalirudyną w okresie od 24 godzin do 30 dni (zmniejszenie bezwzględne, 0,5%). Wczesny wzrost zakrzepicy w stencie za pomocą samej biwalirudyny można wyjaśnić indukowaną dwufosforanem adenozynowym aktywację płytek krwi przed maksymalną blokadą tienopirydyny receptora P2Y1228 lub resztkową aktywnością trombiny po odstawieniu biwalirudyny. Czytaj dalej Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego ad 8

Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego ad 7

Niemniej jednak, pacjenci, u których wykonano PCI i którzy zostali przypisani do otrzymania biwalirudyny zamiast heparyny z inhibitorem glikoproteiny IIb / IIIa, mieli niższe 30-dniowe wskaźniki śmierci z przyczyn sercowych (1,8% w porównaniu z 2,8%, względne ryzyko 0,63; % CI, 0,40 do 0,99, P = 0,045), duże krwawienie (5,1% w porównaniu do 8,5%, względne ryzyko, 0,59, 95% CI, 0,46 do 0,77, P <0,001) oraz niekorzystne zdarzenia kliniczne netto (9,2% vs. 12,2%, ryzyko względne, 0,75, 95% CI, 0,62 do 0,92, P = 0,005). Wśród 25 pacjentów, u których rozwinęła się zakrzepica w stencie w ciągu 24 godzin, zmarło 2 pacjentów (8,0%), w tym w każdej grupie z randomizacją. W całej grupie badanej, spośród 93 pacjentów, którzy zmarli w ciągu 30 dni, śmierć była poprzedzona poważnym krwawieniem u 26 pacjentów, z których 8 było w grupie biwalirudyny (współczynnik ryzyka zgonu u pacjentów z vs bez dużego krwawienia, 9,12 95% CI, 5,73 do 14,52, P <0,001) i jednoznacznie zakrzepica w stencie u 5 pacjentów, z których był w grupie biwalirudyny (współczynnik ryzyka zgonu u pacjentów z vs bez wyraźnej zakrzepicy w stencie, 5,54; Cl, 2,24 do 13,69; P <0,001).
Dyskusja
W tym prospektywnym, randomizowanym badaniu z udziałem pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, którzy byli poddawani pierwotnej PCI, leczenie za pomocą bezpośredniego inhibitora trombiny biwalirudyny (z inhibitorami glikoproteiny IIb / IIIa podawanymi 7,2% pacjentów z powodu suboptymalnych wyników PCI) , w porównaniu z leczeniem heparyną i rutynowym stosowaniem inhibitorów glikoproteiny IIb / IIIa, poprawiło przeżywalność bez zdarzeń po 30 dniach, ze względu na znaczną redukcję dużych krwawień. Czytaj dalej Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego ad 7

Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego ad 6

Wartości P opierają się na teście log-rank. Współczynniki zdarzeń reprezentują szacunki Kaplana-Meiera. GP oznacza glikoproteinę. Po 30 dniach pacjenci, którzy zostali wyznaczeni do otrzymania samej biwalirudyny, w porównaniu z tymi, którzy zostali wyznaczeni do przyjmowania heparyny z inhibitorem glikoproteiny IIb / IIIa, mieli znacznie mniejszą częstość występowania zdarzeń niepożądanych netto (9,2% w porównaniu z 12,1%; ryzyko, 0,76, przedział ufności 95% [CI], 0,63 do 0,92, P = 0,005), ze względu na mniejszą częstość poważnych krwawień (4,9% w porównaniu z 8,3%, ryzyko względne, 0,60, 95% CI, 0,46 do 0,77; P <0,001), z podobnymi odsetkami poważnych niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (odpowiednio 5,4% i 5,5%, względne ryzyko w grupie biwalirudyny, 0,99, 95% CI, 0,76 do 1,30, P = 0,95) (Tabela 3 i Figura 2) . W analizie post hoc, z wykluczeniem dużych krwiaków z definicji protokołu, wskaźnik dużego krwawienia został zmniejszony z 7,8% z heparyną z inhibitorami glikoproteiny IIb / IIIa do 4,7% z biwalirudyną (P <0,001). Czytaj dalej Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego ad 6