Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego ad 9

Niemniej należy odnotować kilka ograniczeń. Po pierwsze, złożoność logistyczna procesu wymagała projektu otwartej etykiety, wprowadzającego potencjalne uprzedzenia. Jednak zgodność z procedurą protokołu i lekami badanymi była wysoka, a wskaźnik tymczasowego stosowania inhibitorów glikoproteiny IIb / IIIa w grupie biwalirudyny był niski i podobny do tego w próbie REPLACE-2 z podwójnie ślepą próbą.20 Względne redukcje w powikłaniach krwotocznych z biwalirudyną w porównaniu z heparyną i inhibitorami glikoproteiny IIb / IIIa w niniejszym badaniu były również podobne do tych w badaniu REPLACE-2.20 Potencjalne stronniczość została dodatkowo złagodzona przez zastosowanie ślepych laboratoriów rdzeniowych i orzeczenie o zdarzeniu klinicznym komitet, który wymagał oryginalnej dokumentacji źródłowej do weryfikacji zdarzeń. Po drugie, bolus heparyny podawano w izbie przyjęć około 2/3 pacjentów, a biwalirudynę najczęściej rozpoczynano w laboratorium do cewnikowania serca 30 minut później, przed PCI. Testy interakcji wykazały jednak, że podawanie biwalirudyny znacząco zmniejszyło poważne krwawienie niezależnie od preproceduralnego podawania heparyny, a wstępne podawanie heparyny przed biwalirudyną wiązało się ze słabym trendem w kierunku zmniejszenia poważnych niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych po 30 dniach. Czytaj dalej Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego ad 9

Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego ad 8

40% względne zmniejszenie dużego krwawienia w grupie biwalirudyny w porównaniu z grupą, która otrzymała heparynę z inhibitorem glikoproteiny IIb / IIIa, z podobnymi odsetkami powikłań niedokrwiennych, może zatem wyjaśnić obserwowaną poprawę przeżycia z biwalirudyną u pacjentów ze ST. zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka, który jest obarczony większym ryzykiem niż pacjenci w badaniu REPLACE-2. Ponadto antykoagulacja za pomocą biwalirudyny zmniejszyła występowanie ciężkiej trombocytopenii, która jest również silnie związana ze zgonem u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST oraz z PCI.14,15. Wśród pacjentów, u których udało się wszczepić stent, przypisanie do biwalirudyny w porównaniu z heparyną i inhibitorami glikoproteiny IIb / IIIa spowodowało 17 kolejnych epizodów zakrzepicy w stencie w ciągu pierwszych 24 godzin, co stanowi znaczny wzrost bezwzględny o 1,0%, co było częściowo przesunięte o 7 mniej zdarzeń u pacjentów leczonych biwalirudyną w okresie od 24 godzin do 30 dni (zmniejszenie bezwzględne, 0,5%). Wczesny wzrost zakrzepicy w stencie za pomocą samej biwalirudyny można wyjaśnić indukowaną dwufosforanem adenozynowym aktywację płytek krwi przed maksymalną blokadą tienopirydyny receptora P2Y1228 lub resztkową aktywnością trombiny po odstawieniu biwalirudyny. Czytaj dalej Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego ad 8

Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego ad 7

Niemniej jednak, pacjenci, u których wykonano PCI i którzy zostali przypisani do otrzymania biwalirudyny zamiast heparyny z inhibitorem glikoproteiny IIb / IIIa, mieli niższe 30-dniowe wskaźniki śmierci z przyczyn sercowych (1,8% w porównaniu z 2,8%, względne ryzyko 0,63; % CI, 0,40 do 0,99, P = 0,045), duże krwawienie (5,1% w porównaniu do 8,5%, względne ryzyko, 0,59, 95% CI, 0,46 do 0,77, P <0,001) oraz niekorzystne zdarzenia kliniczne netto (9,2% vs. 12,2%, ryzyko względne, 0,75, 95% CI, 0,62 do 0,92, P = 0,005). Wśród 25 pacjentów, u których rozwinęła się zakrzepica w stencie w ciągu 24 godzin, zmarło 2 pacjentów (8,0%), w tym w każdej grupie z randomizacją. W całej grupie badanej, spośród 93 pacjentów, którzy zmarli w ciągu 30 dni, śmierć była poprzedzona poważnym krwawieniem u 26 pacjentów, z których 8 było w grupie biwalirudyny (współczynnik ryzyka zgonu u pacjentów z vs bez dużego krwawienia, 9,12 95% CI, 5,73 do 14,52, P <0,001) i jednoznacznie zakrzepica w stencie u 5 pacjentów, z których był w grupie biwalirudyny (współczynnik ryzyka zgonu u pacjentów z vs bez wyraźnej zakrzepicy w stencie, 5,54; Cl, 2,24 do 13,69; P <0,001).
Dyskusja
W tym prospektywnym, randomizowanym badaniu z udziałem pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, którzy byli poddawani pierwotnej PCI, leczenie za pomocą bezpośredniego inhibitora trombiny biwalirudyny (z inhibitorami glikoproteiny IIb / IIIa podawanymi 7,2% pacjentów z powodu suboptymalnych wyników PCI) , w porównaniu z leczeniem heparyną i rutynowym stosowaniem inhibitorów glikoproteiny IIb / IIIa, poprawiło przeżywalność bez zdarzeń po 30 dniach, ze względu na znaczną redukcję dużych krwawień. Czytaj dalej Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego ad 7

Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego ad 6

Wartości P opierają się na teście log-rank. Współczynniki zdarzeń reprezentują szacunki Kaplana-Meiera. GP oznacza glikoproteinę. Po 30 dniach pacjenci, którzy zostali wyznaczeni do otrzymania samej biwalirudyny, w porównaniu z tymi, którzy zostali wyznaczeni do przyjmowania heparyny z inhibitorem glikoproteiny IIb / IIIa, mieli znacznie mniejszą częstość występowania zdarzeń niepożądanych netto (9,2% w porównaniu z 12,1%; ryzyko, 0,76, przedział ufności 95% [CI], 0,63 do 0,92, P = 0,005), ze względu na mniejszą częstość poważnych krwawień (4,9% w porównaniu z 8,3%, ryzyko względne, 0,60, 95% CI, 0,46 do 0,77; P <0,001), z podobnymi odsetkami poważnych niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (odpowiednio 5,4% i 5,5%, względne ryzyko w grupie biwalirudyny, 0,99, 95% CI, 0,76 do 1,30, P = 0,95) (Tabela 3 i Figura 2) . W analizie post hoc, z wykluczeniem dużych krwiaków z definicji protokołu, wskaźnik dużego krwawienia został zmniejszony z 7,8% z heparyną z inhibitorami glikoproteiny IIb / IIIa do 4,7% z biwalirudyną (P <0,001). Czytaj dalej Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego ad 6

Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego ad 5

Dwustronny poziom alfa wynoszący 0,05 został użyty do testowania wyższości. Zakładając prawdziwe 30-dniowe wskaźniki zdarzeń w przypadku poważnych krwawień i niepożądanych zdarzeń klinicznych, odpowiednio, 9% i 12% w grupie kontrolnej i odpowiednio 6% i 9% w grupie biwalirudynowej, z 1700 pacjentami w każdej grupie, próba miała 99% mocy, aby wykazać wyższość biwalirudyny w zmniejszaniu częstości występowania poważnego krwawienia i 80% mocy, aby wykazać wyższość w zakresie zmniejszania częstości występowania niepożądanych zdarzeń klinicznych. Wyniki kategoryczne porównano za pomocą testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera. Zmienne ciągłe zostały porównane za pomocą testu sumy rang Wilcoxona. Oprócz podstawowej analizy, która była oparta na proporcjach dwumianowych, wyniki time-to-event, określone za pomocą metod Kaplana-Meiera, zostały porównane za pomocą testu log-rank. Czytaj dalej Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego ad 5

Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego czesc 4

Protokół określił, że rejestracja będzie kontynuowana, aż 3000 pacjentów zostanie losowo przydzielonych do grupy leczenia w tej drugiej części badania. Obserwację kliniczną przeprowadzono po 30 dniach (. 7 dni), 6 miesiącach (. 14 dni) i roku (. 14 dni), a następnie raz w roku łącznie przez 5 lat. Czytaj dalej Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego czesc 4

Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego cd

Randomizacja, strategia zarządzania i działania następcze po 30 dniach. Dwóch dodatkowych pacjentów, którzy nie wyrazili pisemnej zgody, zostało losowo przydzielonych do biwalirudyny, ale badanego leku nie podawano i nie zbierano danych dla tych pacjentów. Po arteriografii wieńcowej przeprowadzono drugą rundę randomizacji, z kwalifikowanymi pacjentami wyznaczonymi do przyjęcia stentu uwalniającego paklitaksel lub stentu z gołego metalu (nie pokazano). Wyniki tej randomizacji pozostają zaślepione. CABG oznacza pomostowanie aortalno-wieńcowe, glikoproteinę GP, przezskórną interwencję wieńcową PCI i zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST STI. Czytaj dalej Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego cd

Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego ad

Dlatego przeprowadziliśmy badanie na dużą skalę, aby ocenić kliniczną wartość biwalirudyny u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST. Metody
Próba
Wyniki badań harmonizujących z rewaskularyzacją i stentami w ostrym zawale mięśnia sercowego (HORIZONS-AMI) były prospektywnymi, otwartymi, randomizowanymi, wieloośrodkowymi badaniami, w których porównywano biwalirudynę w monoterapii z heparyną i inhibitorem glikoproteiny IIb / IIIa u pacjentów ze zwiększeniem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST zawał, który przechodził pierwotną PCI. Badanie zostało zaprojektowane przez głównego badacza (dr. Stone a), komitet wykonawczy i komitet ds. Farmakologii. Czytaj dalej Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego ad

Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego

Leczenie bezpośrednim inhibitorem trombiny biwalirudyną, w porównaniu z heparyną i inhibitorami glikoproteiny IIb / IIIa, powoduje podobne zahamowanie niedokrwienia i zmniejszenie powikłań krwotocznych u pacjentów ze stabilną dławicą piersiową i ostrymi zespołami wieńcowymi z niedoczynnością odcinka ST, którzy przechodzą przezskórną interwencję wieńcową. (PCI). Bezpieczeństwo i skuteczność biwalirudyny u pacjentów wysokiego ryzyka są nieznane. Metody
Losowo przydzielono 3602 pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, którzy wystąpili w ciągu 12 godzin od pojawienia się objawów i którzy przechodzili pierwotną PCI do leczenia heparyną z inhibitorem glikoproteiny IIb / IIIa lub do leczenia samą biwalirudyną. Dwa główne punkty końcowe badania to poważne krwawienia i połączone niepożądane zdarzenia kliniczne, zdefiniowane jako połączenie poważnego krwawienia lub poważnych, niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych, w tym zgonu, ponownego zawału, rewaskularyzacji docelowego naczynia w niedokrwieniu i udaru mózgu (zwanego dalej niepożądane zdarzenia kliniczne) w ciągu 30 dni. Czytaj dalej Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego

Ułatwiona PCI u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST ad 8

Rzeczywiście, wśród pacjentów w naszym badaniu, którzy zostali sklasyfikowani jako osoby wysokiego ryzyka (osoby starsze niż 70 lat i ci z przednim zawałem mięśnia sercowego, klasa Killip> I lub prezentująca częstość akcji serca> 100 uderzeń na minutę), 67% wszystkich pacjentów w badaniu wykazało słabą tendencję do większej korzyści leczenia skojarzonego, w porównaniu z leczeniem pierwotną PCI, z abciximabem podawanym w laboratorium cewnikowania bezpośrednio przed PCI (współczynnik ryzyka dla złożonego punktu końcowego, 0,84; 95% CI, 0,60 do 1,17), podczas gdy nie było korzyści dla pacjentów z niskim ryzykiem (współczynnik ryzyka, 1,22, 95% CI, 0,56 do 2,63). Te analizy podgrup nie powinny być jednak wykorzystywane do uzasadnienia stosowania PCI u pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka ze względu na brak skojarzenia, z uwagi na brak wpływu na śmiertelność i nadmierne krwawienie obserwowane w tym badaniu. Po czwarte, odsetek dużych powikłań i zgonów wśród pacjentów z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST, którzy przechodzą pierwotną PCI z towarzyszącym abciksymabem, jest dość niski, a zatem trudny do poprawy. Jednym z problemów podczas rozpoczynania badania było to, że terapia skojarzona może nie dać wystarczająco dużo czasu, aby była skuteczna, gdyby PCI podjęto szybko. Analiza podgrup, która oceniała czas od randomizacji do inflacji balonowej, nie uzasadnia tego problemu. Czytaj dalej Ułatwiona PCI u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST ad 8