Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego ad 7

Niemniej jednak, pacjenci, u których wykonano PCI i którzy zostali przypisani do otrzymania biwalirudyny zamiast heparyny z inhibitorem glikoproteiny IIb / IIIa, mieli niższe 30-dniowe wskaźniki śmierci z przyczyn sercowych (1,8% w porównaniu z 2,8%, względne ryzyko 0,63; % CI, 0,40 do 0,99, P = 0,045), duże krwawienie (5,1% w porównaniu do 8,5%, względne ryzyko, 0,59, 95% CI, 0,46 do 0,77, P <0,001) oraz niekorzystne zdarzenia kliniczne netto (9,2% vs. 12,2%, ryzyko względne, 0,75, 95% CI, 0,62 do 0,92, P = 0,005). Wśród 25 pacjentów, u których rozwinęła się zakrzepica w stencie w ciągu 24 godzin, zmarło 2 pacjentów (8,0%), w tym w każdej grupie z randomizacją. W całej grupie badanej, spośród 93 pacjentów, którzy zmarli w ciągu 30 dni, śmierć była poprzedzona poważnym krwawieniem u 26 pacjentów, z których 8 było w grupie biwalirudyny (współczynnik ryzyka zgonu u pacjentów z vs bez dużego krwawienia, 9,12 95% CI, 5,73 do 14,52, P <0,001) i jednoznacznie zakrzepica w stencie u 5 pacjentów, z których był w grupie biwalirudyny (współczynnik ryzyka zgonu u pacjentów z vs bez wyraźnej zakrzepicy w stencie, 5,54; Cl, 2,24 do 13,69; P <0,001).
Dyskusja
W tym prospektywnym, randomizowanym badaniu z udziałem pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, którzy byli poddawani pierwotnej PCI, leczenie za pomocą bezpośredniego inhibitora trombiny biwalirudyny (z inhibitorami glikoproteiny IIb / IIIa podawanymi 7,2% pacjentów z powodu suboptymalnych wyników PCI) , w porównaniu z leczeniem heparyną i rutynowym stosowaniem inhibitorów glikoproteiny IIb / IIIa, poprawiło przeżywalność bez zdarzeń po 30 dniach, ze względu na znaczną redukcję dużych krwawień. Czytaj dalej Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego ad 7

Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego ad 6

Wartości P opierają się na teście log-rank. Współczynniki zdarzeń reprezentują szacunki Kaplana-Meiera. GP oznacza glikoproteinę. Po 30 dniach pacjenci, którzy zostali wyznaczeni do otrzymania samej biwalirudyny, w porównaniu z tymi, którzy zostali wyznaczeni do przyjmowania heparyny z inhibitorem glikoproteiny IIb / IIIa, mieli znacznie mniejszą częstość występowania zdarzeń niepożądanych netto (9,2% w porównaniu z 12,1%; ryzyko, 0,76, przedział ufności 95% [CI], 0,63 do 0,92, P = 0,005), ze względu na mniejszą częstość poważnych krwawień (4,9% w porównaniu z 8,3%, ryzyko względne, 0,60, 95% CI, 0,46 do 0,77; P <0,001), z podobnymi odsetkami poważnych niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (odpowiednio 5,4% i 5,5%, względne ryzyko w grupie biwalirudyny, 0,99, 95% CI, 0,76 do 1,30, P = 0,95) (Tabela 3 i Figura 2) . W analizie post hoc, z wykluczeniem dużych krwiaków z definicji protokołu, wskaźnik dużego krwawienia został zmniejszony z 7,8% z heparyną z inhibitorami glikoproteiny IIb / IIIa do 4,7% z biwalirudyną (P <0,001). Czytaj dalej Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego ad 6

Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego ad 5

Dwustronny poziom alfa wynoszący 0,05 został użyty do testowania wyższości. Zakładając prawdziwe 30-dniowe wskaźniki zdarzeń w przypadku poważnych krwawień i niepożądanych zdarzeń klinicznych, odpowiednio, 9% i 12% w grupie kontrolnej i odpowiednio 6% i 9% w grupie biwalirudynowej, z 1700 pacjentami w każdej grupie, próba miała 99% mocy, aby wykazać wyższość biwalirudyny w zmniejszaniu częstości występowania poważnego krwawienia i 80% mocy, aby wykazać wyższość w zakresie zmniejszania częstości występowania niepożądanych zdarzeń klinicznych. Wyniki kategoryczne porównano za pomocą testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera. Zmienne ciągłe zostały porównane za pomocą testu sumy rang Wilcoxona. Oprócz podstawowej analizy, która była oparta na proporcjach dwumianowych, wyniki time-to-event, określone za pomocą metod Kaplana-Meiera, zostały porównane za pomocą testu log-rank. Czytaj dalej Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego ad 5

Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego czesc 4

Protokół określił, że rejestracja będzie kontynuowana, aż 3000 pacjentów zostanie losowo przydzielonych do grupy leczenia w tej drugiej części badania. Obserwację kliniczną przeprowadzono po 30 dniach (. 7 dni), 6 miesiącach (. 14 dni) i roku (. 14 dni), a następnie raz w roku łącznie przez 5 lat. Czytaj dalej Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego czesc 4

Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego cd

Randomizacja, strategia zarządzania i działania następcze po 30 dniach. Dwóch dodatkowych pacjentów, którzy nie wyrazili pisemnej zgody, zostało losowo przydzielonych do biwalirudyny, ale badanego leku nie podawano i nie zbierano danych dla tych pacjentów. Po arteriografii wieńcowej przeprowadzono drugą rundę randomizacji, z kwalifikowanymi pacjentami wyznaczonymi do przyjęcia stentu uwalniającego paklitaksel lub stentu z gołego metalu (nie pokazano). Wyniki tej randomizacji pozostają zaślepione. CABG oznacza pomostowanie aortalno-wieńcowe, glikoproteinę GP, przezskórną interwencję wieńcową PCI i zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST STI. Czytaj dalej Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego cd

Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego ad

Dlatego przeprowadziliśmy badanie na dużą skalę, aby ocenić kliniczną wartość biwalirudyny u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST. Metody
Próba
Wyniki badań harmonizujących z rewaskularyzacją i stentami w ostrym zawale mięśnia sercowego (HORIZONS-AMI) były prospektywnymi, otwartymi, randomizowanymi, wieloośrodkowymi badaniami, w których porównywano biwalirudynę w monoterapii z heparyną i inhibitorem glikoproteiny IIb / IIIa u pacjentów ze zwiększeniem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST zawał, który przechodził pierwotną PCI. Badanie zostało zaprojektowane przez głównego badacza (dr. Stone a), komitet wykonawczy i komitet ds. Farmakologii. Czytaj dalej Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego ad

Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego

Leczenie bezpośrednim inhibitorem trombiny biwalirudyną, w porównaniu z heparyną i inhibitorami glikoproteiny IIb / IIIa, powoduje podobne zahamowanie niedokrwienia i zmniejszenie powikłań krwotocznych u pacjentów ze stabilną dławicą piersiową i ostrymi zespołami wieńcowymi z niedoczynnością odcinka ST, którzy przechodzą przezskórną interwencję wieńcową. (PCI). Bezpieczeństwo i skuteczność biwalirudyny u pacjentów wysokiego ryzyka są nieznane. Metody
Losowo przydzielono 3602 pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, którzy wystąpili w ciągu 12 godzin od pojawienia się objawów i którzy przechodzili pierwotną PCI do leczenia heparyną z inhibitorem glikoproteiny IIb / IIIa lub do leczenia samą biwalirudyną. Dwa główne punkty końcowe badania to poważne krwawienia i połączone niepożądane zdarzenia kliniczne, zdefiniowane jako połączenie poważnego krwawienia lub poważnych, niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych, w tym zgonu, ponownego zawału, rewaskularyzacji docelowego naczynia w niedokrwieniu i udaru mózgu (zwanego dalej niepożądane zdarzenia kliniczne) w ciągu 30 dni. Czytaj dalej Biwalirudyna podczas pierwotnej PCI w ostrym zawale mięśnia sercowego

Ułatwiona PCI u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST ad 8

Rzeczywiście, wśród pacjentów w naszym badaniu, którzy zostali sklasyfikowani jako osoby wysokiego ryzyka (osoby starsze niż 70 lat i ci z przednim zawałem mięśnia sercowego, klasa Killip> I lub prezentująca częstość akcji serca> 100 uderzeń na minutę), 67% wszystkich pacjentów w badaniu wykazało słabą tendencję do większej korzyści leczenia skojarzonego, w porównaniu z leczeniem pierwotną PCI, z abciximabem podawanym w laboratorium cewnikowania bezpośrednio przed PCI (współczynnik ryzyka dla złożonego punktu końcowego, 0,84; 95% CI, 0,60 do 1,17), podczas gdy nie było korzyści dla pacjentów z niskim ryzykiem (współczynnik ryzyka, 1,22, 95% CI, 0,56 do 2,63). Te analizy podgrup nie powinny być jednak wykorzystywane do uzasadnienia stosowania PCI u pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka ze względu na brak skojarzenia, z uwagi na brak wpływu na śmiertelność i nadmierne krwawienie obserwowane w tym badaniu. Po czwarte, odsetek dużych powikłań i zgonów wśród pacjentów z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST, którzy przechodzą pierwotną PCI z towarzyszącym abciksymabem, jest dość niski, a zatem trudny do poprawy. Jednym z problemów podczas rozpoczynania badania było to, że terapia skojarzona może nie dać wystarczająco dużo czasu, aby była skuteczna, gdyby PCI podjęto szybko. Analiza podgrup, która oceniała czas od randomizacji do inflacji balonowej, nie uzasadnia tego problemu. Czytaj dalej Ułatwiona PCI u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST ad 8

Ułatwiona PCI u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST ad 7

Nie doszło do krwotoków wewnątrzczaszkowych u pacjentów w wieku 75 lat i starszych. Ogólnie rzecz biorąc, odnotowano stopniowy wzrost częstości krwawienia, krwotoku wewnątrzczaszkowego i transfuzji w grupach z grupy PCI. We wszystkich trzech połączonych grupach leczenia śmiertelność była związana ze stopniem krwawienia (18,2% z dużym krwawieniem TIMI, 6,1% z niewielkim krwawieniem TIMI i 2,6% z niewielkim krwawieniem lub bez krwawienia; P <0,001). Dyskusja
Można oczekiwać, że terapia dla ostrego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, która mogłaby zainicjować reperfuzję przed PCI bez zwiększenia komplikacji, mogłaby przynieść korzyść kliniczną. Jednak do tej pory próby, które przetestowały koncepcję ułatwionej angioplastyki ze środkami fibrynolitycznymi i inhibitorami glikoproteiny IIb / IIIa, były ograniczone przez niewielką liczbę zarejestrowanych, ryzyko krwawienia wśród pacjentów otrzymujących terapię, rejestrację niskiego ryzyka. Czytaj dalej Ułatwiona PCI u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST ad 7

Ułatwiona PCI u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST ad 6

Wyniki wstępnej analizy podgrup dla pierwotnego porównania punktów końcowych. P> 0,10 dla wszystkich analiz interakcji między podgrupami, z wyjątkiem interakcji leczenia z wcześniejszym zawałem mięśnia sercowego (P = 0,02) i wykonaniem PCI (P = 0,09). Przez czas od EKG lub początku objawów do napompowania balonu, 1. tercja jest najkrótszym okresem. EKG oznacza elektrokardiogram, niskocząsteczkową heparynę LMWH i przezskórną interwencję wieńcową PCI. Czytaj dalej Ułatwiona PCI u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST ad 6